Мирена внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа 1 шт Цена
-
Страна:Финляндия
-
Форма выпуска:спираль
-
В упаковке:1 шт.
ВМС Мирена®, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении ВМС Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки, вследствие уменьшения подвижности сперматозоидов и изменений в эндометрии снижается вероятность оплодотворения яйцеклетки. У некоторых женщин происходит угнетение овуляции.
Предшествующее применение ВМС Мирена® не оказывает влияния на репродуктивную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.
В первые месяцы применения ВМС Мирена®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление "мажущих" кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих ВМС Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.
ВМС Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 месяца применения ВМС Мирена® менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцев применения. При применении ВМС Мирена® в течение 2 лет эффективность применения препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. ВМС Мирена® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.
Эффективность ВМС Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.
Мирена внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа 1 шт инструкция на украинскомФорма випуску
Внутрішньоматкова терапевтична система
Опис
Внутрішньоматкова терапевтична система (ВМС) являє собою Т-подібну левоноргестрел-вивільнювальну конструкцію, поміщену в трубку провідника (компоненти провідника: трубка для введення, поршень, вказівне кільце, рукоятка та бігунок). ВМС складається з білої або майже білої гормонально-еластомерної серцевини, поміщеної на Т-подібному корпусі та покритої непрозорою мембраною, що регулює вивільнення левоноргестрелу (20 мкг/24 год). Т-подібний корпус забезпечений петлею на одному кінці та двома плечима на іншому; до петлі прикріплено коричневі нитки для видалення системи. Т-подібна конструкція містить сульфат барію, що робить її видимою при рентгенівському обстеженні. ВМС вільна від видимих домішок.
| 1 ВМС | |
| левоноргестрел (мікронізований) | 52 мг |
допоміжні речовини : серцевина з полідиметилсилоксанового еластомеру; мембрана з полідиметилсилоксанового еластомеру, що містить кремнію діоксид колоїдний безводний 30-40% мас.
Інші компоненти: Т-подібний корпус із поліетилену, що містить сульфат барію 20-24% мас., тонка нитка із поліетилену коричневого кольору, пофарбована оксидом заліза чорним ≤1% мас.
Пристрій доставки: провідник – 1 шт.
Склад наведено на 1 ВМС із провідником.
ВМС (1) – блістери стерильні (1) – пачки картонні.
Коди АТХ
G02BA03 Пластикові ВМС із прогестагенами
Клініко-фармакологічні групи / Групова приналежність
Гестаген
Діюча речовина
левоноргестрел (мікронізований)
Фармако-терапевтична група
Гестаген
Умови зберігання
Препарат слід зберігати у недоступному для дітей місці при температурі не вище 30°С.
Термін придатності
Термін придатності (до введення) – 3 роки. Вводити не пізніше терміну придатності, вказаного на упаковці.
Фармакологічна дія
ВМС Мірена ® , що вивільняє левоноргестрел, надає головним чином місцеву гестагенну дію. Гестаген (левоноргестрел) вивільняється безпосередньо в порожнину матки, що дозволяє застосовувати його у вкрай низькій добовій дозі. Високі концентрації левоноргестрелу в ендометрії сприяють зниженню чутливості його естрогенових та прогестеронових рецепторів, роблячи ендометрій несприйнятливим до естрадіолу та надаючи сильну антипроліферативну дію. При використанні ВМС Мірена ®спостерігаються морфологічні зміни ендометрію та слабка місцева реакція на присутність у матці стороннього тіла. Збільшення в'язкості секрету шийки матки попереджає проникнення сперматозоїдів у порожнину матки, внаслідок зменшення рухливості сперматозоїдів та змін у ендометрії знижується ймовірність запліднення яйцеклітини. У деяких жінок відбувається гноблення овуляції.
Попереднє використання ВМС Мірена ® не впливає на репродуктивну функцію. Приблизно у 80% жінок, які бажають мати дитину, вагітність настає протягом 12 місяців після видалення ВМС.
У перші місяці застосування ВМС Мирена ® , внаслідок процесу пригнічення проліферації ендометрію, може спостерігатися початкове посилення кров'янистих виділень з піхви. Після цього виражене пригнічення проліферації ендометрію веде до зменшення тривалості та обсягу менструальних кровотеч у жінок, які застосовують ВМС Мірен ® . Убогі кровотечі часто трансформуються в оліго- або аменорею. При цьому функція яєчників та концентрація естрадіолу у плазмі крові залишаються нормальними.
ВМС Мірена ® можна використовувати для лікування ідіопатичної менорагії, тобто. менорагії при відсутності гіперпластичних процесів в ендометрії (рак ендометрію, метастатичні ураження матки, субмукозний або великий інтерстиціальний міоматозний вузол, що призводить до деформації порожнини матки, аденоміоз), ендометриту, екстрагенітальних захворювань і станів, що супроводжуються вираженою гіпокоагуляй. симптомами яких є менорагія Через 3 місяці застосування ВМС Мірена ® менструальна крововтрата у жінок з менорагією зменшується на 62-94% і на 71-95% через 6 місяців застосування. При використанні ВМС Мірена ®протягом 2 років ефективність застосування препарату (зниження менструальної крововтрати) можна порівняти з хірургічними методами лікування (аблація або резекція ендометрію). Менш сприятлива відповідь на лікування можлива при менорагіях, зумовлених субмукозною міомою матки. Зменшення менструальних крововтрат знижує ризик залізодефіцитної анемії. ВМС Мірена ® зменшує вираженість симптомів дисменореї.
Ефективність внутрішньоматкової спіралі Мірена ® у запобіганні гіперплазії ендометрія під час безперервної естрогенної терапії була так само високою, як і при пероральному та трансдермальному застосуванні естрогену.
Показання контрацепція; ідіопатична менорагія; профілактика гіперплазії ендометрію при проведенні замісної гормональної терапії (ЗГТ) естрогенами
Спосіб застосування, курс та дозування
ВМС Мірена ® вводиться в порожнину матки. Ефективність зберігається протягом 5 років.
Швидкість вивільнення левоноргестрелу in vivo на початку застосування становить приблизно 20 мкг/добу і знижується приблизно до 18 мкг/добу за рік і приблизно до 10 мкг/добу через 5 років. Середня швидкість вивільнення левоноргестрела - приблизно 15 мкг/сут протягом 5 років.
ВМС Мірена ® можна застосовувати жінкам, які отримують пероральну або трансдермальну замісну гормональну терапію (ЗГТ), що містить лише естроген.
При правильному встановленні ВМС Мирена ® , проведеної відповідно до інструкції з медичного застосування, індекс Перля (показник, що відображає кількість вагітностей у 100 жінок, які застосовують контрацептив протягом року) становить приблизно 0.2%. Кумулятивний показник, який відбиває кількість вагітностей у 100 жінок, які застосовують контрацептив протягом 5 років, становить 0.7%.
Інструкції із застосування ВМС Мірена ®
ВМС Мірена ® поставляється в стерильній упаковці, яку розкривають безпосередньо перед установкою ВМС. Необхідно дотримуватись правил асептики при поводженні з розкритою системою. Якщо стерильність упаковки видається порушеною, ВМС слід знищити як медичні відходи. Також слід поводитися і з віддаленої з матки ВМС, оскільки вона містить залишки гормону.
Встановлення, видалення та заміна ВМС
Рекомендується, щоб ВМС Мірена ® встановлював тільки лікар, який має досвід роботи з даною ВМС або добре навчений виконання цієї процедури.
Перед встановленням ВМС Мірена ® жінку слід поінформувати про ефективність, ризики та побічні ефекти ВМС. Слід провести загальне та гінекологічне обстеження, що включає обстеження органів малого тазу та молочних залоз. При необхідності за рішенням лікаря слід провести дослідження мазка із шийки матки. Слід виключити вагітність та захворювання, що передаються статевим шляхом, а запальні захворювання органів малого тазу мають бути повністю вилікувані. Визначають положення матки та розміри її порожнини. При необхідності візуалізація матки перед введенням ВМС Мірена ®слід провести УЗД органів малого тазу. Після гінекологічного дослідження у піхву вводять вагінальне дзеркало та обробляють шийку матки розчином антисептика. Потім через тонку гнучку пластикову трубку в матку вводиться ВМС Мірена ® . Особливо важливим є правильне розташування ВМС Мірена ® у дні матки, що забезпечує рівномірний вплив гестагену на ендометрій, попереджає експульсію ВМС та створює умови для її максимальної ефективності. Тому слід ретельно виконувати вимоги інструкції щодо встановлення ВМС Мирена ®. Оскільки техніка установки в матці різних ВМС різна, особливу увагу слід привернути до себе відпрацювання правильної техніки установки конкретної системи. Жінка може відчувати введення системи, але вона не повинна викликати у неї сильного болю. Перед введенням, якщо потрібно, можна застосувати парацервікальну блокаду та/або аналгетики.
У деяких випадках пацієнтки можуть мати стеноз цервікального каналу. При введенні ВМС Мірена ® таким пацієнтам не слід застосовувати надмірну силу .
Іноді після введення ВМС відзначаються біль, запаморочення, потовиділення та блідість шкірних покривів. Жінкам рекомендується деякий час відпочити після введення ВМС Мірена ® . Якщо після півгодинного перебування у спокійному становищі ці явища не минають, можливо, що ВМС розташована неправильно. Повинне бути проведене гінекологічне обстеження; за необхідності систему видаляють. У деяких жінок застосування ВМС Мірена ® викликає шкірні алергічні реакції.
Жінку потрібно повторно обстежити через 4-12 тижнів після встановлення, а потім 1 раз на рік або частіше за наявності клінічних показань.
У жінок репродуктивного віку ВМС Мірена ® слід вводити в порожнину матки протягом 7 днів від початку менструації.
ВМС Мірена ® можна замінити на нову в будь-який день менструального циклу. ВМС може бути встановлена негайно після аборту в I триместрі вагітності за умови відсутності запальних захворювань статевих органів.
Застосування ВМС рекомендується для жінок, які мають в анамнезі хоча б одні пологи. Установку ВМС Мірена ® у післяпологовий період слід проводити тільки після повної інволюції матки, але не раніше ніж через 6 тижнів після пологів. При тривалій субінволюції необхідно виключити післяпологовий ендометрит і відкласти рішення про введення ВМС Мірена ® до закінчення інволюції. У разі ускладнень при установці ВМС та/або дуже сильного болю або кровотечі протягом або після процедури слід взяти до уваги можливість перфорації та вжити відповідних заходів, таких як фізикальне обстеження та УЗД.
Для профілактики гіперплазії ендометрія при ЗГТ препаратами, що містять тільки естроген, жінкам з аменореєю ВМС Мірена ® можна встановлювати в будь-який час; у жінок із збереженими менструаціями установку виробляють останніми днями менструальної кровотечі або кровотечі "скасування".
ВМС Mirena ® видаляють , обережно потягнувши за нитки, захоплені щипцями. Якщо нитки не видно, а система знаходиться в порожнині матки, вона може бути видалена за допомогою гачка для вилучення ВМС. При цьому може знадобитися розширення каналу шийки матки.
Систему слід видалити через 5 років після встановлення. Якщо жінка хоче продовжувати застосування того ж методу, нова система може бути встановлена відразу після видалення попередньої.
У разі необхідності подальшої контрацепції у жінок репродуктивного віку, видалення ВМС слід виконати протягом 7 днів після початку менструації за умови, що у жінки регулярні менструації. Якщо система видаляється в інший час циклу, або у жінки нерегулярні менструації, і протягом попереднього тижня був статевий контакт, жінка наражається на ризик завагітніти. Для забезпечення безперервної контрацепції нова ВМС повинна бути введена негайно після видалення попередньої ВМС або має бути ініційований альтернативний метод контрацепції.
Встановлення та видалення ВМС можуть супроводжуватися певними больовими відчуттями та кровотечею. Процедура може спричинити непритомність унаслідок вазовагальної реакції, брадикардію або судомний напад у пацієнток з епілепсією, особливо за наявності схильності до цих станів або у разі стенозу цервікального каналу.
Після видалення ВМС Мірена ® систему слід перевірити на цілісність. При труднощі з видаленням ВМС відзначалися поодинокі випадки зісковзування гормонально-еластомерної серцевини на горизонтальні плечі Т-подібного корпусу, внаслідок чого вони переховувалися всередині серцевини. Як тільки цілісність ВМС підтверджено, додаткового втручання ця ситуація не вимагає. Обмежувачі на горизонтальних плечах зазвичай попереджають повне відокремлення серцевини від Т-подібного корпусу.
Додаткова інформація для деяких груп пацієнток
Діти та підлітки віком до 18 років: ВМС Мірена ® показана тільки після настання менархе (налагодження менструального циклу).
Пацієнтки похилого віку: ВМС Мірен ® не вивчалася у жінок старше 65 років, тому застосування ВМС Мірен ® не рекомендується для даної категорії пацієнток. ВМС Мірена ® не належить до препаратів першого вибору для жінок у постменопаузальний період до 65 років із вираженою атрофією матки.
Пацієнти з порушенням функції печінки: ВМС Мірена ® протипоказана жінкам з гострими захворюваннями або пухлинами печінки.
Пацієнтки з порушеннями функції нирок: ВМС Мірена ® не вивчалась у пацієнток із порушеннями функції нирок.
Інструкція із запровадження ВМС
Встановлюється лише лікарем із використанням стерильних інструментів.
ВМС Мірена ® поставляється разом із провідником у стерильній упаковці, яку не можна розкривати до встановлення.
Не піддавати повторної стерилізації. Тільки для одноразового застосування. Не використовувати ВМС Мирена ® , якщо внутрішнє пакування пошкоджено або відкрито. Не встановлювати ВМС Мірена ® після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці.
Перед установкою слід ознайомитися з інформацією щодо використання ВМС Мірена ® .
Підготовка до введення
Провести гінекологічне обстеження для встановлення розміру та положення матки та для виключення будь-яких ознак гострих запальних захворювань статевих органів, вагітності чи інших гінекологічних протипоказань для встановлення ВМС Мірена® . Слід візуалізувати шийку матки за допомогою дзеркал та повністю обробити шийку матки та піхву розчином антисептика. За необхідності слід скористатися асистентом. Слід захопити передню губу шийки матки щипцями. Обережною тракцією щипцями випрямити цервікальний канал. Щипці повинні знаходитися в цьому положенні протягом усього часу введення ВМС Мірена для забезпечення обережної тракції шийки матки назустріч інструменту, що вводиться. Обережно просуваючи матковий зонд через порожнину до дна матки, слід визначити напрямок цервікального каналу та глибину порожнини матки (відстань від зовнішнього зіва до дна матки), виключити перегородки в порожнині матки, синехії та підслизову фіброму. Якщо цервікальний канал занадто вузький, рекомендується розширення каналу та можливе застосування знеболювальних препаратів/парацервікальної блокади.Вступ
1. Розкрити стерильну упаковку. Після цього всі маніпуляції слід проводити з використанням стерильних інструментів та в стерильних рукавичках.
2. Відсунути бігунок уперед у найдальше положення для того, щоб втягнути ВМС усередину трубки-провідника.
Не слід переміщати бігунок у напрямку донизу, т.к. це може призвести до передчасного вивільнення ВМС Мірена ® . Якщо це станеться, систему неможливо буде знову помістити всередину провідника.
3. Утримуючи бігунок у найдальшому положенні, встановити верхній край вказівного кільця відповідно до виміряного зонда відстанню від зовнішнього зіва до дна матки.
4. Продовжуючи утримувати бігунок у найдальшому положенні , слід просувати провідник обережно через цервікальний канал у матку доти, доки вказівне кільце не опиниться на відстані близько 1.5-2 см від шийки матки.
Не слід просувати провідник із зусиллям. За необхідності слід розширити цервікальний канал.
5. Тримаючи провідник нерухомо, відсунути бігунок до мітки для розкриття горизонтальних плічок ВМС Мирена ® . Слід почекати 5-10 сік, поки горизонтальні плічка повністю не розкриються.
6. Обережно просувати провідник усередину, доки вказівне кільце не стикнеться з шийкою матки . ВМС Мірена ® повинна бути на очному дні.
7. Утримуючи провідник у тому ж положенні, вивільнити ВМС Мірена ® , пересунувши бігунок максимально вниз. Утримуючи бігунок у тому положенні, обережно видалити провідник, потягнувши його. Відрізати нитки таким чином, щоб їхня довжина становила 2-3 см від зовнішнього зіва матки.
Якщо лікар має сумніви, що система встановлена правильно, слід перевірити положення ВМС Мирена ® , наприклад, за допомогою УЗД або, якщо необхідно, видалити систему та ввести нову, стерильну систему. Слід видалити систему, якщо вона не повністю перебуває у порожнині матки. Віддалена система не повинна використовуватися повторно.
Видалення/заміна ВМС Мірена ®
Перед видаленням/заміною ВМС Мірена ® слід ознайомитися з інструкцією із застосування ВМС Мірена ® .
ВМС Mirena ® видаляють, обережно потягнувши за нитки, захоплені щипцями.
Нова ВМС Мірена ® може бути встановлена відразу після видалення попередньої.
Передозування
Не застосовується.
Лікарська взаємодія
Вплив інших препаратів на ВМС Мірена ®
Можлива взаємодія з лікарськими засобами, що індукують або інгібують мікросомальні ферменти печінки, внаслідок чого може збільшуватися або знижуватися кліренс статевих гормонів.
Речовини, що збільшують кліренс левоноргестрелу, наприклад: фенітоїн, барбітурати, примідон, карбамазепін, рифампіцин, і, можливо, окскарбазепін, топірамат, фелбамат, гризеофульвін, а також препарати, що містять звіробій продірявлений. Вплив цих речовин на контрацептивну ефективність ВМС Мірена ® невідомий, але передбачається, що він не має значення через місцевий механізм дії.
Речовини з різним впливом на кліренс левоноргестрелу: при сумісному застосуванні зі статевими гормонами багато інгібіторів протеаз ВІЛ або вірусу гепатиту С та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази можуть як збільшувати, так і зменшувати концентрацію гестагену в плазмі крові.
Речовини, що знижують кліренс левоноргестрелу (інгібітори ферментів), наприклад: сильні та помірні інгібітори CYP3A4, такі як протигрибкові препарати групи азолів (наприклад, флуконазол, ітраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапаміл, антибіотин, та грейпфрутовий сік можуть підвищувати концентрації гестагену у плазмі крові.
Застосування при вагітності та годуванні груддю
Вагітність
Застосування ВМС Мірена протипоказане при вагітності або підозрі на неї.
Вагітність у жінок, у яких встановлена ВМС Мірена , явище вкрай рідкісне. Але якщо сталося випадання ВМС із порожнини матки, жінка більше не захищена від вагітності та має використовувати інші методи контрацепції до консультації з лікарем.
Під час застосування ВМС Мірену у деяких жінок відсутні менструальні кровотечі.
Відсутність менструацій не обов'язково є ознакою вагітності. Якщо у жінки немає менструацій, і одночасно є інші ознаки вагітності (нудота, стомлюваність, болючість молочних залоз), необхідно звернутися до лікаря для обстеження та проведення тесту на вагітність.
Якщо вагітність виникає у жінки під час застосування ВМС Мірена ® , рекомендується видалити ВМС, т.я. будь-який внутрішньоматковий контрацептив, залишений in situ, підвищує ризик спонтанного аборту, інфекції або передчасних пологів. Видалення ВМС Мірена ® або зондування порожнини матки може призвести до спонтанного переривання вагітності. Необхідно виключити позаматкову вагітність.
Якщо обережно видалити внутрішньоматковий контрацептив неможливо, слід обговорити доцільність медичного аборту. Якщо жінка хоче зберегти вагітність і ВМС видалити неможливо, слід проінформувати пацієнтку про ризики, зокрема, про можливий ризик септичного аборту у II триместрі вагітності, післяпологових гнійно-септичних захворюваннях, які можуть ускладнитися сепсисом, септичним шоком та летальним результатом, а також можливі наслідки передчасних пологів для дитини. У подібних випадках протягом вагітності слід ретельно спостерігати. Жінці слід пояснити, що вона повинна повідомляти лікаря про всі симптоми, що дозволяють припустити ускладнення вагітності, зокрема, про появу болю спастичного характеру внизу живота, що супроводжується підвищенням температури тіла.
Гормон, що міститься у ВМС Мірена ® , виділяється в порожнину матки. Це означає, що плід піддається впливу щодо високої місцевої концентрації гормону, хоча через кров та плацентарний бар'єр гормон надходить до нього у незначних кількостях. Через внутрішньоматкове застосування та місцеву дію гормону необхідно взяти до уваги можливість виникнення вірилізуючої дії на плід. Клінічний досвід застосування ВМС Мірена з високою контрацептивною ефективністю ® щодо результатів вагітності обмежений. Однак жінку слід повідомити, що на даний момент є ознаки вроджених наслідків, спричинених застосуванням Мірени ® у випадках продовження вагітності до пологів без видалення ВМС відсутні.
Період грудного вигодовування
Грудне вигодовування дитини при застосуванні ВМС Мірена ® не протипоказано. Близько 0.1% дози левоноргестрела може надійти в організм дитини під час грудного вигодовування. Однак, малоймовірно, що це може становити ризик для дитини при дозах, які виділяються в порожнину матки після введення ВМС Мірена ® .
Вважається, що застосування ВМС Мірена ® через 6 тижнів після пологів не робить шкідливого впливу на ріст і розвиток дитини. Монотерапія гестагенами не впливає на кількість та якість грудного молока.
Фертильність
Після видалення Мірени ® у жінок фертильність відновлюється.
Побічна дія
У більшості жінок після встановлення ВМС Мірена ® змінюється характер циклічної кровотечі. Протягом перших 90 днів застосування ВМС Мірена ® збільшує тривалість точки кровотечі у 22% жінок, а нерегулярні кровотечі зареєстровані у 67% жінок, частота цих явищ знижується відповідно до 3% і 19% до кінця першого року застосування. Одночасно аменорея розвивається у 0%, а рідкісні кровотечі – у 11% пацієнток протягом перших 90 днів застосування. До кінця першого року застосування частота цих явищ збільшується до 16% та 57% відповідно.
При застосуванні ВМС Мірена ® у поєднанні з безперервною естрогенною ЗГТ у більшості жінок протягом першого року застосування циклічні кровотечі поступово припинялися.
Нижче наведено частоту побічних реакцій, про які повідомлялося при застосуванні ВМС Мірена ® . Визначення частоти небажаних реакцій: дуже часто (≥1/10), часто (від ≥1/100 до <1/10), нечасто (від ≥1/1000 до <1/100), рідко (від ≥1/10000 до <1/1000) та з невідомою частотою. Небажані реакції (НР) представлені за класами системи органів згідно з MedDRA. Дані про частоту відображають приблизну частоту виникнення побічних ефектів, зареєстрованих у ході клінічних випробувань ВМС Мірена ® за показаннями «контрацепція» та «ідіопатична менорагія» за участю 5091 жінки.
ГП, про які повідомлялося в ході клінічних досліджень ВМС Мірена ® за показанням «профілактика гіперплазії ендометрію при ЗГТ естрогенами» (за участю 514 жінок), спостерігалися з однаковою частотою, за винятком зазначених випадків. за примітками (*, **).
Таблиця 2. Небажані реакції
| Дуже часто | Часто | Не часто | Частота невідома |
| З боку імунної системи | |||
| Алергічні реакції, включаючи висипання, кропив'янку та ангіоневротичний набряк | |||
| Порушення психіки | |||
| Пригнічений настрій Депресія | |||
| З боку нервової системи | |||
| Головний біль | Мігрень | ||
| З боку травної системи | |||
| Болі в животі / болі в області малого тазу | Нудота | ||
| З боку шкіри та підшкірних тканин | |||
| Акне Гірсутизм | Алопеція Свербіж Екзема Гіперпігментація шкіри | ||
| З боку кістково-м'язової системи | |||
| Біль у спині** | |||
| З боку статевих органів та молочної залози | |||
| Зміна обсягу крововтрати, включаючи збільшення та зменшення інтенсивності кровотеч, "мажуть" кров'яні виділення, олігоменорея та аменорея Вульвовагініт * Виділення зі статевих шляхів * | Інфекції органів малого тазу Кісти яєчників Дисменорея Біль у молочних залозах** Нагрубання молочних залоз Експульсія ВМС (повна або часткова) | Перфорація матки (включаючи пенетрацію) *** | |
| Лабораторні та інструментальні дані | |||
| Підвищений АТ | |||
* "Часто" за показанням "профілактика гіперплазії ендометрію при проведенні ЗГТ естрогенами".
** "Дуже часто" за показанням "профілактика гіперплазії ендометрію під час проведення ЗГТ естрогенами".
*** Ця частота заснована на результатах великого проспективного порівняльного неінтервенційного когортного дослідження за участю жінок, які застосовують ВМС, яке продемонструвало, що грудне вигодовування під час введення та введення до 36 тижнів після пологів є незалежними факторами ризику перфорації (див. розділ "Особливі вказівки" ). У клінічних дослідженнях із застосуванням ВМС Мірена ® , в яких жінки не включалися в період годування груддю, випадки перфорації спостерігалися з частотою «рідкісних».
Для опису певних реакцій, їх синонімів та пов'язаних з ними станів у більшості випадків використана термінологія, що відповідає MedDRA.
додаткова інформація
Якщо у жінки із встановленою ВМС Мірена настає вагітність, відносний ризик ектопічної вагітності підвищується.
Партнер може відчувати нитки під час статевого акту.
Ризик виникнення раку молочної залози при застосуванні ВМС Мирена за показанням "профілактика гіперплазії ендометрію при проведенні ЗГТ естрогенами" невідомий. Повідомлялося про випадки раку молочної залози (частота невідома, див. розділи "З обережністю" та "Особливі вказівки").
У зв’язку з процедурою встановлення або зняття ВМС Мірена ® повідомлялося про такі НП : біль під час процедури, кровотеча під час процедури, вазовагальна реакція, пов’язана з установкою, що супроводжується запамороченням або непритомністю. Процедура може спровокувати судомний напад у пацієнток з епілепсією.
Інфікування
Після встановлення ВМС повідомлялося про випадки сепсису (включаючи стрептококовий сепсис групи А), див. розділ "Особливі вказівки".
Протипоказання до застосування вагітність чи підозра на неї; гострі або рецидивні запальні захворювання органів малого тазу; інфекції зовнішніх та внутрішніх статевих органів; післяпологовий ендометрит; септичний аборт протягом 3 останніх місяців; цервіцит; захворювання, що супроводжуються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій; дисплазія шийки матки; діагностовані або підозрювані злоякісні новоутворення матки чи шийки матки; діагностовані прогестагензалежні пухлини або підозра на них, у т.ч. рак молочної залози; кровотеча із статевих шляхів неясної етіології; вроджені та набуті аномалії матки, в т.ч. фіброміоми, що ведуть до деформації порожнини матки; гострі захворювання печінки чи пухлини печінки; вік старше 65 років (дослідження цієї категорії пацієнток не проводилися); гіперчутливість до левоноргестрелу або будь-якої з допоміжних речовин препарату.
З обережністю
Для перерахованих нижче захворювань/станів/факторів ризику ВМС Мірена ® слід застосовувати з обережністю після консультації спеціаліста:
вроджені вади серця або захворювання клапанів серця (через ризик розвитку септичного ендокардиту); цукровий діабет.Слід обговорити доцільність видалення системи за наявності або першого виникнення будь-якого з перелічених нижче захворювань/станів/факторів ризику:
мігрень, осередкова мігрень з асиметричною втратою зору або іншими симптомами, що вказують на минущу ішемію головного мозку; надзвичайно сильний головний біль; жовтяниця; виражена артеріальна гіпертензія; тяжкі порушення кровообігу, зокрема. інсульт та інфаркт міокарда.особливі вказівки
Перед встановленням ВМС Мірена ® слід виключити патологічні процеси в ендометрії, оскільки в перші місяці її застосування часто відзначаються нерегулярні кровотечі / «мачкові» кров’янисті виділення. Також слід виключити патологічні процеси в ендометрії, коли кровотеча виникає після початку гормональної терапії естрогенами у жінок, які продовжують використовувати ВМС Мірена ® , раніше встановлену для контрацепції. Відповідні діагностичні заходи необхідно вжити, коли нерегулярні кровотечі розвиваються під час тривалого лікування.
ВМС Мірена ® не застосовується для посткоїтальної контрацепції.
ВМС Мірена ® слід застосовувати з обережністю жінкам з вродженими або набутими вадами клапанів серця, пам’ятаючи про ризик розвитку септичного ендокардиту.
Левоноргестрел у низьких дозах може впливати на толерантність до глюкози, тому його концентрацію в плазмі крові необхідно регулярно контролювати у жінок з цукровим діабетом, які застосовують ВМС Мірена ® . Як правило, корекції дози гіпоглікемічних препаратів не потрібні.
Деякі прояви поліпозу чи раку ендометрію можуть маскуватися нерегулярними кровотечами. У таких випадках потрібне додаткове обстеження для уточнення діагнозу.
ВМС Мірена ® не слід розглядати як метод першого вибору в період постменопаузи у жінок з тяжкою атрофією матки.
Наявні дані свідчать про те, що застосування ВМС Мірена ® не підвищує ризик розвитку раку молочної залози у жінок у постменопаузі віком до 50 років. Через обмежені дані, отримані під час дослідження ВМС Мірена ® за показанням «профілактика гіперплазії ендометрія при ЗГТ естрогенами», ризик розвитку раку молочної залози при застосуванні ВМС Мірена ® за цим показанням не може бути підтверджений чи спростований.
Оліго- та аменорея
Оліго- та аменорея у жінок фертильного віку розвивається поступово, приблизно у 57% та 16% випадків до кінця першого року застосування ВМС Мірену ® відповідно. Якщо менструації відсутні протягом 6 тижнів від початку останньої менструації, слід виключити вагітність. Повторні тести на вагітність при аменореї не є обов'язковими, якщо відсутні інші ознаки вагітності.
При постійному застосуванні внутрішньоматкової спіралі Мірена ® із замісною гормональною терапією естрогенами у більшості жінок аменорея розвивається поступово протягом першого року.
Запальні захворювання органів малого тазу (ВЗОМТ)
Направляюча трубка допомагає захистити ВМС Mirena ® від інфекції під час введення, а пристрій для введення ВМС Mirena ® спеціально розроблено, щоб мінімізувати ризик зараження. ВЗОМТ у жінок, які застосовують внутрішньоматкову контрацепцію, часто обумовлені інфекціями, що передаються статевим шляхом. Встановлено, що наявність кількох статевих партнерів у жінки чи кількох статевих партнерів у партнера жінки є фактором ризику ВЗОМТ. ВЗОМТ можуть мати серйозні наслідки: вони здатні порушувати репродуктивну функцію та підвищувати ризик ектопічної вагітності.
Як і за інших гінекологічних або хірургічних процедур, важка інфекція або сепсис (включаючи стрептококовий сепсис групи А) може розвиватися після встановлення ВМС, хоча це трапляється вкрай рідко.
У разі рецидивуючого ендометриту або ВЗМТ, а також при тяжких або гострих інфекціях, стійких до лікування протягом кількох днів, ВМС Мірена ® слід видалити. Якщо у жінки з'явився постійний біль у нижній частині живота, озноб, лихоманка, біль, пов'язаний зі статевим актом (диспареунія), тривалі або рясні кров'яні виділення/кровотечі з піхви, зміна характеру виділень з піхви, слід негайно проконсультуватися з лікарем. Сильний біль або підвищення температури, які з'являються незабаром після встановлення ВМС, можуть свідчити про наявність тяжкої інфекції, яку слід лікувати негайно. Навіть у випадках, коли лише окремі симптоми вказують на можливість інфекції, показано бактеріологічне дослідження та моніторинг.
Експульсія
Можливі ознаки часткової або повної експульсії будь-якої ВМС – кровотеча та біль. Скорочення м'язів матки під час менструацій іноді призводять до зміщення ВМС або навіть виштовхування її з матки, що призводить до припинення контрацептивної дії. Часткове вигнання може знизити ефективність ВМС Мірена ® . Оскільки ВМС Мірена ® зменшує менструальну крововтрату, її збільшення може свідчити про вигнання ВМС. Жінці рекомендується перевіряти нитки пальцями, наприклад під час прийому душу. Якщо жінка виявила ознаки усунення або випадання ВМС або не намацала ниток, слід уникати статевих актів або застосовувати інші методи контрацепції, а також якнайшвидше звернутися до лікаря.
При неправильному положенні порожнини матки ВМС слід видалити. У цей час може бути встановлена нова система.
Необхідно пояснити жінці, як перевірити нитки ВМС Мірена ® .
Перфорація та пенетрація
Перфорація або проникнення в тіло або шийку матки ВМС може відбуватися переважно під час введення, хоча це може не виявлятися протягом деякого часу після введення та знижувати ефективність ВМС Мірена ® . У таких випадках систему слід видалити. При затримці діагностування перфорації та міграції ВМС можуть спостерігатись ускладнення, такі як спайки, перитоніт, кишкова непрохідність, перфорація кишечника, абсцеси або ерозії суміжних внутрішніх органів.
У великому проспективному порівняльному неінтервенційному когортному дослідженні у жінок, які застосовують ВМС (n=61448 жінок) з періодом спостереження 1 рік, частота перфорацій становила 1.3 (95% ДІ: 1.1-1.6) на 1000 введень у всій когорті дослідження; 1.4 (95% ДІ: 1.1-1.8) на 1000 введень у когорті досліджень з ВМС Мірена ® і 1.1 (95% ДІ: 0.7-1.6) на 1000 введень у когорті досліджень з ВМС, що містять мідь.
При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (n=39009 женщин, применяющих ВМС Мирена ® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2.0 (95% ДИ: 1.6- 2.5) на 1000 вступів.
Дослідження продемонструвало, що як грудне вигодовування на момент введення, так і введення до 36 тижнів після пологів було асоційовано зі збільшеним ризиком перфорації (див. таблицю 3). Ці фактори ризику були підтверджені у підгрупі з 5-річним періодом спостереження. Обидва фактори ризику не залежали від типу ВМС, що застосовується.
Таблиця 3. Частота перфорацій на 1000 введень для всієї когорти дослідження з періодом спостереження 1 рік, стратифіковане за грудним вигодовуванням і часом після пологів при введенні (жінки, що народжували)
| Грудне вигодовування на момент введення | Немає грудного вигодовування на момент введення | |
| Введення через ≤36 тижнів після пологів | 5.6 (95% ДІ: 3.9-7.9, n=6047 введень) | 1.7 (95% ДІ: 0.8-3.1, n=5927 введень) |
| Введення через >36 тижнів після пологів | 1.6 (95% ДІ: 0.0-9.1, n=608 введень) | 0.7 (95% ДІ: 0.5-1.1, n=41 910 введень) |
Підвищений ризик перфорації при введенні ВМС існує у жінок із фіксованим неправильним положенням матки (ретроверсією та ретрофлексією).
Ектопічна вагітність
Жінки з ектопічною (позаматковою) вагітністю в анамнезі, що перенесли операції на маткових трубах або інфекцію органів малого тазу схильні до більш високого ризику ектопічної вагітності. Можливість ектопічної вагітності слід враховувати у разі болю внизу живота, особливо якщо вона поєднується із припиненням менструацій, або коли у жінки з аменореєю починається кровотеча. Частота ектопічної вагітності у клінічних дослідженнях при застосуванні ВМС Мірену ® становила приблизно 0.1% на рік. У великому проспективному порівняльному неінтервенційному когортному дослідженні з періодом спостереження 1 рік частота ектопічної вагітності при застосуванні ВМС Мірен ® становила 0.02%. Абсолютний ризик позаматкової вагітності у жінок, які використовують ВМС Мірена ®є низьким. Однак, якщо жінка з встановленою ВМС Мірена ® завагітніє, відносна ймовірність позаматкової вагітності вища.
Втрата ниток
Якщо при гінекологічному дослідженні нитки для видалення ВМС не вдається виявити в ділянці шийки матки, необхідно виключити вагітність. Нитки можуть бути втягнуті в порожнину матки або канал шийки матки і знову видно після чергової менструації. Якщо вагітність виключена, розташування ниток зазвичай вдається визначити за допомогою обережного зондування відповідним інструментом. Якщо знайти нитки не вдається, можлива перфорація стінки матки або експульсія ВМС з порожнини матки. Щоб визначити правильність розташування системи можна провести УЗД. Якщо він недоступний або неефективний , проводиться рентгенологічне дослідження для визначення локалізації ВМС Мірена ® .
Кісти яєчників
Оскільки контрацептивний ефект ВМС Мірена ® зумовлений переважно місцевою дією, овуляторні цикли з розривом фолікулів зазвичай спостерігаються у жінок фертильного віку. Іноді атрезія фолікулів затримується, та його розвиток може продовжуватися. Такі збільшені фолікули клінічно неможливо відрізнити від кіст яєчника. Про кісти яєчників як побічна реакція повідомлялося приблизно у 7% жінок, які застосовували ВМС Мірена ® . У більшості випадків ці фолікули не викликають жодних симптомів, хоча іноді вони супроводжуються болем унизу живота або болем при статевому акті.
Як правило, кісти яєчників зникають самостійно протягом двох-трьох місяців спостереження. Якщо цього не сталося, рекомендується продовжувати спостереження за допомогою УЗД, а також проведення лікувальних та діагностичних заходів. У поодиноких випадках доводиться вдаватися до хірургічного втручання.
Застосування ВМС Мірена ® у поєднанні з естрогенною ЗГТ
При застосуванні ВМС Мірена ® у комбінації з естрогенами необхідно додатково враховувати інформацію, зазначену в інструкції із застосування відповідного естрогену.
Допоміжні речовини, що містяться у ВМС Мирена ®
Т-подібна основа ВМС Мірена ® містить сульфат барію, який стає видимим на рентгенівському знімку.
Необхідно мати на увазі, що ВМС Мірена ® не захищає від ВІЛ-інфекції та інших захворювань, що передаються статевим шляхом.
Вплив на здатність до керування транспортними засобами та механізмами
Чи не спостерігалося.
Додаткова інформація для пацієнток
Регулярні огляди
Лікар повинен обстежити Вас через 4-12 тижнів після встановлення ВМС, надалі необхідні регулярні лікарські огляди не рідше одного разу на рік.
Проконсультуйтеся з лікарем якнайшвидше, якщо:
Ви перестали відчувати нитки у піхві. Ви можете знайти нижній кінець системи. Ви припускаєте, що вагітні. Ви відчуваєте постійний біль у животі, пропасницю або відзначаєте зміну звичайного характеру виділень з піхви. Ви чи ваш партнер відчуваєте біль під час статевого акту. Ви відзначили раптові зміни менструального циклу (наприклад, якщо у Вас менструації були мізерними або були відсутніми, а потім з'явилася постійна кровотеча або біль, або менструації стали надмірно рясні). У Вас з'явилися інші клінічні прояви, наприклад, головний біль типу мігрені або сильний повторюваний головний біль, раптові порушення зору, жовтяниця, підвищення артеріального тиску або будь-які інші захворювання та стани, перелічені в розділі "Протипоказання" та "З обережністю".Що робити, якщо ви плануєте вагітність або хочете видалити ВМС Мірена ® з інших причин
Ваш лікар може легко видалити ВМС у будь-який час, після чого вагітність стає можливою. Зазвичай видалення відбувається безболісно. Після видалення ВМС Мірен ® репродуктивна функція відновлюється.
При небажаній вагітності ВМС Мірена ® необхідно видалити не пізніше 7 днів менструального циклу (при місячному циклі). Якщо ВМС Мірена ® видаляють пізніше сьомого дня циклу, слід використовувати бар’єрні методи контрацепції (наприклад, презерватив) щонайменше 7 днів перед її видаленням. Якщо при застосуванні ВМС Мірена ® спостерігаються нерегулярні менструації або менструації відсутні, за 7 днів до видалення ВМС слід почати застосовувати бар'єрні методи контрацепції та продовжувати їх застосування доти, доки менструації не відновляться. Можна також встановити нову ВМС відразу після видалення попередньої; у цьому випадку жодних додаткових заходів запобігання вагітності не потрібно.
Як довго можна використовувати ВМС Мірена ®
ВМС Мірена ® забезпечує захист від вагітності протягом 5 років, після чого її слід видалити. Нова ВМС Мірена ® може бути встановлена відразу після видалення попередньої.
Відновлення здатності до зачаття (Чи можна завагітніти після припинення застосування ВМС Мирена ® )
Так можна. Після того, як ВМС Мірена ® буде видалена, вона перестає впливати на Вашу нормальну репродуктивну функцію. Вагітність може настати під час першого менструального циклу після видалення ВМС Мірена ® .
Вплив на менструальний цикл (Чи може ВМС Мірена ® вплинути на Ваш менструальний цикл)
ВМС Мірен ® впливає на менструальний цикл. Під її дією менструації можуть змінитися і набути характеру "мажучих" виділень, стати більш тривалими або менш тривалими, протікати з більш багатими або мізернішими, ніж зазвичай, кровотечами, або взагалі припинитися.
У перші 3-6 місяців після встановлення внутрішньоматкової спіралі Мірена ® у багатьох жінок, окрім звичайних менструацій, спостерігаються часті кров’янисті виділення або мізерні кровотечі. У деяких випадках у цей період спостерігаються дуже рясні або тривалі кровотечі. Якщо ви виявили у себе зазначені симптоми, особливо якщо вони не зникають, повідомте про це свого лікаря.
Найімовірніше, що при застосуванні ВМС Мірена ® кількість днів кровотечі та кількість втраченої крові з кожним місяцем буде поступово зменшуватися. Деякі жінки згодом виявляють, що менструації вони повністю припинилися. Оскільки кількість крові, яка втрачається під час менструації, зазвичай зменшується при застосуванні ВМС Мірена ® , більшість жінок відчувають підвищення вмісту гемоглобіну в крові.
Після вилучення системи менструальний цикл нормалізується.
Відсутність менструацій (чи нормально мати менструацій)
Так, якщо Ви застосовуєте ВМС Мірен ® . Якщо після встановлення ВМС Мірена ® ви помітили зникнення місячних, це пов’язано з впливом гормону на слизову оболонку матки. Щомісячного потовщення слизової оболонки не відбувається, отже не відбувається відторгнення її під час менструації. Це не обов'язково означає, що ви досягли менопаузи або що ви вагітні. Концентрація у плазмі крові Ваших власних гормонів залишається нормальною.
Фактично, відсутність менструацій може бути великою перевагою для комфорту жінки.
Як Ви можете дізнатися, що вагітні
Вагітність у жінок, які використовують ВМС Мірена ® , навіть якщо у них немає менструації, малоймовірна.
Якщо у Вас немає менструацій протягом 6 тижнів, і Ви стурбовані цим, проведіть тест на вагітність. У разі негативного результату проводити додаткові проби немає необхідності, якщо у Вас немає інших ознак вагітності, наприклад, нудоти, стомлюваності або хворобливості молочних залоз.
Чи може ВМС Мірена ® викликати біль чи дискомфорт
Деякі жінки відчувають біль (що нагадує менструальний біль) у перші 2-3 тижні після установки ВМС. Якщо Ви відчуваєте сильний біль або якщо біль триває більше 3 тижнів після встановлення системи, зверніться до свого лікаря або до лікувального закладу, де Вам встановлювали ВМС Мірена ® .
Чи впливає ВМС Мірена ® на статевий акт
Ні ви, ні ваш партнер не повинні відчувати ВМС під час статевого акту. Інакше статевих актів слід уникати доти, доки Ваш лікар не переконається, що система знаходиться у правильному положенні.
Який час має пройти між установкою ВМС Мірена ® та статевим актом
Кращий спосіб дати організму відпочинок, щоб утримуватися від статевих зносин в протягом 24 годин після того , як Мирена ® ВМС вводиться в матку . Проте ВМС Мірена ® має протизаплідну дію з моменту встановлення.
Чи можна використовувати тампони
Рекомендується використовувати гігієнічні прокладки. Якщо Ви застосовуєте тампони, міняти їх слід дуже обережно, щоб не витягнути нитки ВМС Мірена ® .
Що трапиться, якщо ВМС Мірена ® мимоволі вийде з порожнини матки
Дуже рідко під час менструацій може статися експульсія ВМС із порожнини матки. Незвичайне збільшення крововтрати під час менструальної кровотечі може означати, що ВМС Мірена ® випала через піхву. Можлива також часткова експульсія ВМС із порожнини матки у піхву (Ви та Ваш партнер можуть помітити це під час статевого акту). При повному або частковому виведенні ВМС Мірена ® з матки її контрацептивна дія негайно припиняється.
За якими ознаками можна судити, що Mirena ® Navy на місці
Ви можете перевірити, чи знаходяться на місці нитки ВМС Мирена ® , після того як у Вас закінчилася менструація. Після закінчення менструації обережно введіть палець у піхву і намацайте нитки в його кінці, неподалік входу в матку (шийка матки).
Не слід тягти нитки, т.к. Ви можете випадково витягти ВМС Мірена з матки. Якщо Вам не вдається намацати нитки, зверніться до лікаря.
Застосування у разі порушення функції нирок
ВМС Мірена не вивчалася у пацієнток з порушеннями функції нирок.
Застосування при порушеннях функції печінки
Протипоказаний при гострих захворюваннях печінки, пухлинах печінки.
Умови реалізації
Препарат відпускається за рецептом.
Застосування у пацієнтів похилого віку
Протипоказане застосування у пацієнток віком від 65 років.
Застосування у дітей
ВМС Мірена ® показана тільки після настання менархе.
Нозологія (коди МКЛ)N85.0 Залізна гіперплазія ендометрію N92 Рясні, часті та нерегулярні менструації Z30.1 Введення (внутрішньоматкового) протизаплідного засобу
Власник реєстраційного посвідчення
BAYER OY (Фінляндія)
Відео на цю темуДополнительная информация по товару
Страна производства (на момент написания) Финляндия.
В нашей онлайн-аптеке можно 24/7 заказать Мирена внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа 1 шт с доставкой в любой город или село Украины. Купить Мирена внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа 1 шт можно как по предоплате так и с оплатой при получении. Заказывая товар у нас, Вы получите его в Киеве, Виннице, Кропивницком (Кировограде), Полтаве, Харькове, Днепре, Луганске, Ровно, Херсоне, Донецке, Луцке, Симферополе, Хмельницком, Житомире, Львове, Сумах, Черкассах, Запорожье, Николаеве, Тернополье, Чернигове, Ивано-Франковске, Одессе, Ужгороде, Черновцах и в любом другом городе. Возможно, Вас заинтересует информация про этот товар. Хотите приобрести Мирена внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа 1 шт быстро? Не проблема, мы отправляем товары в этот же день или на следующий рабочий день после Вашего заказа. Всех благ и крепкого Вам здоровья!